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2025 年上海两会期间，多位政协委员提交了一份关于在药品集中采购背景下如何确保优质药物供应的提案。提案主笔人、上海瑞金医院普外科主任郑民华在接受采访时表示，部分集采药品的效果并不理想，这引发了公众对集采药品质量的广泛关注。
这一提案将“集采药效果不佳”的问题带入了公众视野，也促使社会各界更加关注药品采购与医疗保障之间的关系。为了帮助大家更全面地了解医改带来的变化，深蓝保推出了【直面医改】系列专题，涵盖医改信息、事实以及专家建议。
在之前的几期内容中，我们采访了保险专业人士和一线医生，还与患者及家属交流了当前看病买药的实际困难。有读者反馈称，深蓝保的内容是最通俗且专业的医改解读之一，对此我们表示感谢。
然而，仍有部分读者提出疑问：如何实际操作才能买到所需的进口药？应该选择哪种保险来享受更好的医疗资源？为此，我们在第 7 期节目中特别邀请了拥有 20 年从业经验的水滴保副总经理谭老师，她深入剖析了医保改革对商业保险的影响，并分享了未来医改与保险的发展趋势。
医改对普通人就医有何影响？
谭老师指出，医改对大多数民众是利大于弊的，它确保了基本治疗的可及性，尤其是慢性病患者能够稳定获得所需药物。但同时，一些原研药在公立医院的获取难度增加。
对于希望获得更好医疗服务的人群来说，需要区分诊疗资源和药品资源。诊疗资源方面，如果通过医保渠道，可以选择能报销的特需部；而如果自费，则可以考虑特需部、国际部或私立医院。不过，优质的诊疗资源不仅包括环境和服务，还包括医生的专业水平，因此需根据自身需求综合考量。
此外，医保 DRG/DIP 政策主要影响医保结算的住院患者，一旦走医保通道，就一定会受到限制。若想规避这些限制，可以选择非医保定点的私立医院。
在药品资源方面，由于公立医院普通部和特需部大多已落实 DRG 和药品集采，部分进口药难以开出。而纯自费的特需部和国际部则不受此限制。近年来，进口专利药在中国的销量并未下降，说明市场需求依然旺盛。
需要注意的是，外购药通常需要医院开具处方，而电子处方系统中可能仅包含集采药品，导致无法开出原研药或进口药。因此，若想获取这些药物，可能需要更换医院。
随着医保改革的推进，商业健康险面临新的挑战与机遇。2024 年 11 月 27 日，医保局发布的《医保带来的发展新增量》提到，鼓励商保公司与基本医保差异化发展，支持创新药耗和器械，提供差异化服务。
如何选择适合自己的医疗险？
谭老师认为，在 DRG/DIP 限制下，百万医疗险无法覆盖的优质医疗资源（如特需部、进口药等）需要其他保险产品来补充。未来，保险公司将推出更多细分产品，以满足不同人群的需求。
目前，已有部分百万医疗险产品进行了优化，例如蓝医保（好医好药版），它不仅涵盖所有类型的外购药，还增加了特需医疗责任，能够报销特需部和国际部的重疾费用。
谭老师还对中端和高端医疗险进行了区分：中端医疗险主要面向中等收入群体，覆盖特需部和国际部的部分责任；高端医疗险则适用于更高层次的医疗需求，涵盖更多的私立医院。
面对不断变化的市场，谭老师建议：“聪明人会抓住当下最好的产品。”因为保险产品会持续优化，但生病不会等待。因此，关键在于及时配置适合自己的保障。
针对不同收入水平的人群，谭老师给出了以下建议：
普通收入人群：升级百万医疗险，增加特需责任和院外购药服务；
中高收入人群：选择中高端医疗险，覆盖特需部、国际部和私立医院；
老年人和慢性病患者：关注免健康告知产品，如今甚至已有保证续保的产品。
值得一提的是，免健康告知产品已逐渐普及，使身体状况不佳的人也能投保。
未来 5 -10 年，医改与商业保险的发展方向
谭老师预测，未来医改将重点关注“早诊、康复、护理、药品质量”四个方面。例如，早期筛查有助于疾病预防，而康复治疗可以帮助患者恢复功能。
目前，这些领域尚未完全纳入医保范围，若未来医保能够承担相关支出，将有效降低整体医疗成本。
此外，随着人口老龄化加剧，护理服务体系和支付体系亟待完善，医保基金或将加大投入。
关于商业保险的未来发展，谭老师认为，医疗险和重疾险仍将是主流，但失能险和无健康告知产品将逐渐兴起。
失能险不同于重疾险，它是在被保险人失去劳动能力时按月发放补偿，解决收入损失问题；无健康告知产品则降低了投保门槛，更适合老年人和慢性病患者。
在医保与商保联动方面，谭老师提到，未来将优先推进医保个人账户的使用扩展，再逐步实现医保与商保的一站式结算。目前，多地已开始试点，患者可在医院窗口一次性完成结算。
写在最后
医疗体系存在一个“不可能三角”——价格、效率、质量三者难以兼得。在美国，虽然医疗效率和质量较高，但成本昂贵；而在我国，政府致力于平衡这三者，通过一系列医改政策降低价格、提高效率，让更多人看得起病。
然而，这种平衡也可能带来一定的质量妥协。未来，想要获得更优质的医疗资源，商业保险将发挥越来越重要的作用。
