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近年来，医保制度迎来重大变革，诸如“进口药退出公立医院”、“外资医院进入中国”、直至“2025 年底实现 DRG/DIP 全面覆盖”的消息频频成为热议焦点。这些变化不仅关乎国家医疗格局，也深刻影响普通百姓的就医体验，尤其是在医疗资源分化、费用控制等方面，带来了新机遇和挑战。
为了全面了解这场医改，你需要了解很多背后的故事。我们策划了“直面医改”系列专题，从多角度深入剖析政策影响、公众困惑和未来走向。我们采访了参与医改的医生、受影响的患者、保险行业专家，希望帮助人人都能找到应对这些变化的有效策略。
第一期，我们详细分析了近期的政策调整，展望了未来的就医趋势，包括外资医院的发展、三明医改、以及 DRG 改革等背后暗藏的信号。第二期，则专门探讨了买药难题：进口药逐步退出公立医院，集采药物价格压缩到极低，带来的是喜还是忧？
第三期，我们有幸邀请到深蓝保的核保理赔专家 Jacky 老师，分享关于医保 DRG 那些鲜为人知，却关系到每个人切身利益的内容。Jacky 老师具有医学和保险双重背景，在保险行业累积了 21 年的经验，同时也非常了解 DRG 的实质和影响。
医保 DRG 到底改了什么？
简单来说，DRG（疾病诊断相关组）就是把各类疾病按照治疗难度和资源消耗进行分类，然后给每类疾病设定一个“打包价”。医保按这个价格与医院结算，超出标准的医疗费用由医院自己承担，节省的部分则归医院所有。这一制度旨在压缩不必要的医疗开支，同时规范诊疗行为。
去年 7 月，国家医保局推出了升级版的 DRG2.0，较之前版本的核心变化在于：通过更细化的分组算法，更全面涵盖各种疾病类别，预计到 2025 年，医保将实现 DRG 的全覆盖。这意味着，全国 14 亿人民的看病方式将发生深刻变革。
医保 DRG 的利与弊
这是一场支付方式的变革，也是一场利益调和的考验。它像一柄双刃剑，既有积极的一面，也带来阵痛。
对医保基金的影响
首先，DRG 有助于规范诊疗，减少无效甚至过度医疗，从而缓解医保基金的压力。国家医保局数据显示，截止今年，实施 DRG 的地区医保基金收支逐步达到平衡，有效防止了资金的透支问题。
对医院的影响
医院方面，压力在增加。一方面，医务机构被要求控制成本，优化资源配置，这对一些新技术的研发和推广产生一定影响。同时，为了符合医保考核指标，医院可能在某些治疗手段和药物应用上变得更加谨慎，甚至部分先进设备和药物被放弃或限制使用。
医院的收入结构也在发生变化，部分医生的绩效和晋升与医保考核挂钩，这在一定程度上激励医生注重效率，但也带来“压榨”的担忧。
对医生的影响
官方强调，不允许将医生的薪酬直接与医疗业务挂钩，但实际操作中，部分地区的医生还是面临一定的绩效压力。有的医院会将亏损部分在薪资中“削减”，使医生工作更加“精打细算”。
不同地区差异显著，例如江苏某医院表示，2023 年的医务人员收入基本稳定甚至有所提升。总体来看，医生的收入受到政策影响，短期内存在一定波动，但长期的职业发展仍值得期待。
对患者就医体验的影响
在规范诊疗行为的同时，患者也可能面临就医难度增加的现象。一些患者抱怨，医保 DRG 使得就诊体验下降，比如被要求提前出院、无法使用进口药等。另一方面，国家强调，这一制度有助于降低个人负担，2022 年已有数据显示，部分地区个人负担减少约 215 亿元。
但是，卡在“看病越难”的传闻也引起了关注。某些高端人群，特别是愿意在公立医院享受更高端医疗服务的患者，可能会因为有限的资源获得不到理想的医疗体验，而被迫转向私立或外资医院以求更好治疗。这就形成了明显的医疗资源两极分化。
普通人：如何应对和准备？
面对医保 DRG 的影响，公众应多渠道提升自身医疗保障。Jacky 老师建议：“医保主要保障基础医疗，想要更高质量的服务，最好结合商业保险。”在德国、日本等国家，医疗保险多层次，医保保障基础服务，商业险作为补充，满足更个性化需求。
国家也在推动商业医疗保险发展，例如引导保险公司提供差异化产品，涵盖进口药、特需服务，满足不同群体的需求。尤其是今年 11 月发布的相关政策，鼓励商业险与医保合作，丰富保障层次，提升服务质量。
医疗险应对 DRG 影响的策略
很多人担心，DRG 实施后，“百万医疗险”变鸡肋。其实只要选对产品，影响并没有想象的那么大。Jacky 老师指出：医保 DRG 主要调控医保和医院的结算流程，医保报销后，商业保险依然可以理赔，发挥应有作用。
对于常见的小病和一般治疗，不超过 DRG 标准，百万医疗险依旧能提供有效保障。而对于复杂重症病例，如癌症等超出标准范围，就需要考虑更高端的商业险和补充保险，以应对超出部分的高额治疗费用。
另外，随着集采药物占比逐渐上升，私立医院和进口药的使用也在增加。很多商业险提供外购药保障，尤其是支持国际药、特需医疗的产品，能够帮助患者缓解药费压力。例如，蓝医保推出的“好医好药”系列产品，不仅覆盖全部外购药，还支持特需医疗，满足个性化需求。
总结：把握变革中的机会
医保 DRG 改革作为国家医疗体系的重要升级，虽然带来阵痛，但也为行业带来了资源的高效配置。不同地区、不同经济条件、不同年龄层的群体，面对的压力和机遇各不相同。我们应积极适应变化，结合保险和个人规划，最大限度降低影响，保障自己的就医权益。
未来，随着更多创新政策出台、保险产品丰富，普通人可以通过合理配置，享受更优质、更个性化的医疗服务。你准备好了吗？有需要的朋友，可以咨询专业理财规划师，让他们帮你量身定制医疗保障方案，确保医改路上无忧前行。
