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最近，医保局发布了一篇文章，提到三件重要事情：医保数据将赋能保险公司、医保基金与商业保险同步结算、以及引导商业保险和基本医保之间的差异化发展。表面上看，这似乎是轻描淡写，但根据多年的从业经验，我们可以判断，这可能是中国保险史上的一个重大转折点，尤其是未来可能会改变保险购买和理赔的根本逻辑，影响每一个保险消费者，带来的结果有好有坏。
首先，保险公司能获取医保数据，这意味着我们需要重新审视理赔调查的问题。很多朋友向我吐槽，为什么保险公司不提前进行调查？这也是个老生常谈的问题，主要涉及到调查成本。目前保险行业很难公开具体的调查成本，但我们可以参考相互宝的运营报告。根据数据显示，管理费高达 7.29 亿元，其中 41% 是调查审核成本，这意味着对 6.86 万人的救助，人均调查审核的成本达到了 4357 元。这些数据其实有点令人生畏。
想象一下，如果你购买了一份 5000 元的重疾险，首年还需要再支付 4000 多的调查费。如果保险公司最后发现你不能投保，那这个调查费可就白花了，估计谁都不会愿意接受这样的结果。
其次，调查的成败还取决于保险公司能否获取我们的授权。在面对一些普通的小额保单时，保险公司也不会愿意投入过多精力去调查。但是有了医保数据的赋能，就不一样了。很多调查可以直接在医保信息平台上完成，无需现场走访。
那么，医保局的信息平台究竟有多强大呢？它汇集了全国 13.3 亿参保人员的信息、114 万家定点医疗机构及药店的信息，以及 1.7 万家药企和 37.6 万个药品、耗材的信息。每年大约有 3 万亿元、100 亿人次的医保费用收支和结算，只要刷了医保卡，相关的记录都能随时查到。
这一切都意味着，调查成本将大大降低，提前调查变得可行，而这给我们带来的好处也是不可忽视的。
医保与商业保险联手的四大好处
虽然目前关于哪些医疗信息会被提供给保险公司仍然不明确，但通过文章提到的‘大幅降低商保公司核保成本’，可以猜测主要是与健康告知相关的就医、体检和购药信息。一旦有了这些信息，理赔自然会更加顺畅，以下是具体的四大好处：
好处 1： 未如实告知导致的拒赔情况将显著减少。过去，很多人担心理赔时被抓住小毛病拒赔，但一旦进行了事先调查，这种风险就会大幅降低。拥有医疗信息后，保险公司的专业核保人员能够迅速判断投保人是否符合条件，若符合就大概率无问题；若不符合，则直接拒保，这样就避免了后续的拒赔情况。
当然，可能会有人担心，是否存在一些保险公司明知无法通过却故意让人投保，这样的情况是不必过于忧虑的，因为《保险法》第 16 条明确规定，保险人不得在明知投保人未如实告知的情况下解除合同，发生保险事故后需负担赔偿责任。
好处 2： 理赔时间将大幅缩短。以往不少保险公司的大额理赔时限需要 40 到 50 天，这主要是因为耗费大量时间在理赔调查上。如果投保前已经完成调查，理赔时保险公司就能集中精力在“是否符合保障责任”上，理赔时间自然而然就会减少。2021 年，医保局针对医保个人信息授权进行了试点，经过授权后，保险公司可以调取医保记录，使用“五免”理赔方式，商保的赔付时间甚至能缩短到几分钟。
好处 3： 保费有望降低。保险公司的调查成本（即理赔费用）降低后，保费自然会随之下降。此外，医保局还希望提高保险公司的赔付率，换句话说，若有些公司的赔付率提高，保费可能也会相应减少。综合来看，医保数据的有效利用将有望降低保费，令人期待。
好处 4： 保障将更加丰富。未来，医保和商业保险的差异化发展将成趋势，医保将作为基础，商业保险将提高就医质量。有一些百万医疗险的公司已经开始针对医保的相关政策进行应对，这将会带来更多人加入商保的队伍。这不仅是保障的提升，更是全社会的和谐发展。
医保数据打通的潜在风险
一切事物都有两面性，因此我们也需要关注涉及的潜在风险。我们总结了两点：
风险 1： 常常生病住院的朋友，可能面临不同的待遇。随着保险公司掌握的被保人健康信息越来越多，他们可能根据风险匹配原则对被保人进行分组，健康的组会获得优惠价，而经常生病的被分到另一组，面临更高的保费。在没有这些数据的情况下，过去的价格是平均的，但今后一切都有可能更加精细化。这可能导致即使一些人符合健康告知，也可能在核保时被拒。
风险 2： 个人信息可能面临泄露。我们目前仍不确定哪些信息将会提供给保险公司。如果最坏的情况是所有信息，包括体检异常历史、疾病记录、服药记录等，都可能被投保公司获取并利用，那么隐私的保护将变得更加重要。此外，虽然原则上需要个人同意才能获取信息，但若个人未授权，保费是否会更高或者理赔会变得更为严格，就变得难以预测。
总结
总而言之，保险公司由于未如实告知而拒赔的问题曾饱受诟病。例如，某公司 2023 年的理赔报告显示，由于未如实告知被拒赔的比例竟然达到 76%。随着事先调查的实现，这种情况有望减少，或许可以帮助保险行业改善形象，从而提升保险的使用率及保障水平，形成良性的循环。这不仅对保险公司及从业者是一大福音，也对整个行业来说，都是值得庆祝的进步。
