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近年来，美国保险界的拒赔事件频发，甚至成为全民关注的话题。去年 12 月，一位美国最大健康险公司的 CEO 在街头遭枪击身亡，但令人震惊的是，公众对死者并未表达同情，反而多以调侃和讥讽居多。然而，嫌疑人路易吉被部分民众视为“英雄”，有人甚至筹款帮他打官司，显示出美国社会对保险公司和相关事件的复杂态度。
再看今年 2 月，一名蒙面人在俄勒冈州一家保险公司 CEO 家门口开枪，威胁信中还揭露了部分员工和家属的个人信息。这些事件显现出美国保险行业的严峻局势，也引发人们对保险“信任危机”的思考。相比之下，国内保险市场虽然也有一些争议和问题，但如此“全民仇视”和“以命相搏”的情况就显得极为离谱了。那么，美国保险公司究竟做了什么，导致局势如此？对中国保险行业又有哪些值得借鉴的经验与教训？
美国独特的医疗体系：没有全民医保的发达国家
“橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳。”美国的医疗体系从社会背景来看，具有鲜明的特殊性。它是全球少数几个没有实现全民医保的发达国家。美国政府医保只覆盖部分弱势群体，而商业医疗保险则成为主导力量。
数据表明，美国的保险体系总和超过 100%，这是因为部分人持有多份保险。而约有 8% 的美国人既没有医保，也没有商业医疗险。美国医院类型主要分为三类：公立医院（占 15%-20%，如联邦、州立医院，主要服务军人、低收入人群等）、私立非营利医院（占 69%，如梅奥诊所，享受税收优惠，用于提升服务）以及私营营利性医院（占 16%，通过市场机制盈利）。
这种“私有化 + 市场化”的医疗格局，与中国以公立为主的体系形成鲜明对比，既带来高水平医疗服务，同时也带来了高昂的医疗成本，形成了“质量 - 效率 - 价格”的三角难题。
医疗优势与隐忧：美国的“天花板”与“地狱”
美国拥有诸如梅奥诊所这样的全球级医疗机构，器官移植、创新药物研发等方面处于世界领先地位。而美国审批新药新技术速度快，诸如 CAR- T 疗法等前沿技术在这里诞生。保险产品种类繁多，既有价格低廉、需首诊向普通医师的“健康维护组织 HMO 计划”，也有覆盖范围广、选择多样的“优先医生 PPO 计划”。
然而，医疗体系也存在无法绕过的“庞大成本”与“效率低下”的难题。在商业驱动下，费用由医院、药企和保险公司共同决定，缺乏有效监管，导致医疗账单高得令人震惊——如一次救护车服务就含有几万美元的账单，甚至有人因债务破产。数据显示，2022 年美国人均医疗支出高达 1.27 万美元，是 OECD 国家的两倍，但人均寿命排名却靠后。面对高昂的医疗费用，很多中青年人迫于压力选择买保险，以防因病返贫。
美国的保险体系：买得起？赔得多？
美国保险市场的“包容性”曾经受限，早期只愿意向家庭收入高、身体良好的人士出售保险，导致 2010 年前有大约 4900 万人根本没有保障。为改善这一局面，美国通过了“平价医疗法案”——奥巴马医改，强制公民购买医疗保险，否则会罚款；同时禁止保险公司以被保个人健康状况为由拒保，也不能单独加价。
这项措施大幅提高了医保覆盖率，从 85% 提升到 95%。但随之而来的问题也逐渐浮出水面——高风险人群蜂拥而入，赔付率激增，保险公司赔付压力骤升。以联合健康为例，2014 年至 2018 年，理赔率从不到 100% 飙升到高达 103%，意味着赔出去的钱甚至超过收取的保费。更令人担忧的是，许多保险公司在亏损后退出市场，形成垄断趋势，推高保费价格。
保险法规定，保险公司必须将 80%-85% 的收入用于赔付，否则要返还差额，但赔付率高低却不完全等于消费者的体验。虽然一些机构赔付率看似健康（如联合健康 87%），实际理赔过程中，拒赔现象严重。比如，理赔申请中有三成被拒，获赔率不足 70%。这背后，是极高的拒赔比率：一份报告显示，每 100 个理赔申请中，约有 32 个被拒，只有 68 个获赔。而信诺公司虽低至 18% 的拒赔率，但一项诉讼曝光，其理赔的“速战速决”方式，表明理赔实际操作也存在不透明和偏差。而且，保险公司往往与医疗机构合作，甚至左右治疗方案和费用，让理赔的“操控权”更加模糊。
有网友曾指出，美国患者的医疗账单远高于实际成本，一些医生在“濒临崩溃”的治疗场景中，也受限于保险条款，无法使用更合理的医疗方案。相比之下，中国的保险理赔率普遍在 95% 以上，部分支持线上理赔，流程简便，少一些“人情费”和“意外拒赔”。尽管偶有大额理赔的挑战，但整体水准仍优于美国的“碎片化”操作。
监管缺失与保护不足：美国难题何在？
美国保险监管体系由联邦和各州共同管理，联邦层面主要处理反垄断等事项，各州设置监管机构和法律。其中纽约州监管较为严格，德克萨斯州则较宽松。虽然法律规定消费者可以先申诉保险公司，若不满意，还能进一步向第三方独立机构上诉，但实践中，大部分拒赔案件“上诉无门”。有数据显示，2020 年马里兰州的外部上诉中，超过六成被撤销，实际操作中，许多拒赔都由保险公司自主裁定，没有真正的第三方“公平审理”。
另外，诉讼也难以成为解决之道，因为多数受害者选择忍气吞声，提起诉讼的比例极低，仅约 0.2%。律师费用高昂、诉讼成本繁琐，又因为保险公司拥有专业的法律团队，许多案件难以追究到根本。值得注意的是，奥巴马医改的支持度不断下降，部分承包公司退出医保平台，政策不确定性不断加剧。这与我国完善的投诉和法律保护体系形成鲜明对比——中国的消费者在遇到拒赔时，投诉渠道明确，法律保护也更有力，诉讼成本低，消费者权益得到一定保障。
总结：美国的经验与警示，中国的启示
美国拥有全球领先的医疗技术和保险市场，但频繁的拒赔事件反映出制度上的缺陷。这种由少数利益群体操控的体系，导致普通民众在医疗和保险面前“人命如草芥”。而中国虽然还无法实现最先进的医疗，但坚持全民医保和公平医疗的理念，确保大多数人都能平等享受医疗服务。在保险方面，除了医保外，商业保险扮演着重要的补充角色，提升医疗品质，保护权益。未来，我们需要借鉴美国的经验，完善监管机制，减少拒赔现象，为消费者提供更可靠的保障。而我们应当深刻认识到，构建公正、透明、有效的医疗和保险体系，是保障全民健康的重要基础。这不仅关乎个人权益，也关系国家的长远发展。
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