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随着全国范围内逐步推行的 DRG 付费制度 逐渐普及，公众对医疗险的关心也在不断增加。有不少声音认为，实施 DRG 后，百万医疗险 可能会变得“鸡肋”，难以发挥应有的保障作用。那么，真实情况到底如何？我们从住院、门诊和外购药三个方面来详细剖析，同时提供一些实用的建议，帮助大家应对未来的医疗险变化。
一、住院保障影响不大
先简单了解一下什么是DRG。它其实就是将不同疾病的治疗费用打包，设定一个“打包价”。如果实际花费多，医院自己承担；花费少，医院有盈利空间。根据医保局的数据显示，截至 2023 年，全国超过九成的统筹地区已经开始试点推行，并计划到 2025 年底实现全覆盖。DRG 的目标主要是控制医保支出，减少过度医疗，帮助我们节省医疗费。
比如，一项调研涉及浙江一所肿瘤专科医院，从 2020 年到 2022 年，统计了 37 万多个 DRG 付费病例，结果表明：患者平均住院时间从 3.92 天缩短到 3.65 天，住院平均费用下降到 1.45 万元左右，而患者自费比例并没有明显上升。这说明，DRG 改革并没有大幅削减医保报销额度，也不会直接影响到百万医疗险的赔付比例。
一个真实的理赔案例可以说明问题：2022 年底，一名患者住院 7 天，总花费为 7076 元，医保报销 2540 元，而医疗保险公司全额报销剩余的 4536 元。由此可见，即便实行 DRG，百万医疗险仍能正常发挥作用，没有出现赔付大幅缩水的情况。
然而，任何制度都难免存在一些副作用。医改带来的一些挑战，比如诊疗不足，现在在部分试点地区已经出现了：患者被迫减少用药或断药，导致医疗资源配置出现偏差。例如，一些罕见病例的患者反映，DRG 实施后，医生可能会刻意控制用药，甚至避免高成本治疗。而国际上的研究也显示，采用 DRG 的国家，医疗资源的使用明显减少，趋势越来越明显。当设备、药物和会诊等使用受到限制时，医疗质量或许会受到一定影响，最终影响到患者的治疗效果。
二、门诊保障的变化
值得注意的是，百万医疗险主要聚焦于住院保障。鉴于 DRG 只影响住院部分，门诊就诊的情况可能会有不同程度的变化。比如，出于节省花费的考虑，患者可能会选择尽可能避免住院，把一些检查和治疗挪到门诊或日间手术中。例如，美国在 1980 年推行 DRG 后，门诊收入的比例从 13% 提升到 30%。
国内的相关研究也显示，类似的情况正在发生：某肿瘤专科医院的门诊收入占比在三年内增加了 8.78 个百分点。这意味着，未来，门诊费用可能会变得更加重要，个人医疗支出也会相应增加。
对百万医疗险而言，其覆盖的门诊补偿非常有限，只包括住院前后的特殊门诊、门诊手术等部分付款，普通门急诊的日常开销则无法报销。如果在住院期间发生门诊费用，比如核磁或 B 超，如果合同条款没有明确覆盖，保险公司也可能会拒赔，给理赔带来困扰。hd
三、外购药的保障空间
随着药品集采的普及，药价整体下降，但有些昂贵的进口药依然难以替代。例如，知名心脏支架价格从 1.3 万降至 7000 多元，但某些特殊药物如进口抗生素，使用效果可能会因为生产工艺差异存在差异，一些患者为了安全，愿意花更多钱购买进口药，甚至通过其他渠道获取。
在医院方面，医生在开药时的限制逐渐加强，尤其是在 DRG 推行后，受控于医保控费压力，很多药品不得不开到特需部或外部药店购买。比如，曾有患者为了昂贵的药物，用数十万元的药费全部自费。这样一来，想用到一些高端药物或进口药，可能只能通过特需部或自费渠道实现，而普通医保的保障范围有限，主要覆盖肿瘤药品，其他药品得不到保障。
四、医保和医疗险的未来升级方向
其实，当前的变化算是医改的“副作用”。医保的目标在于让这笔“救命钱”更长久、用得更科学。未来，为了改善实际体验，医保和医疗险都可能进行“升级”。荒可能的方向包括：增强门急诊保障范围，将住院前后的门诊费用也纳入保障体系；扩大外购药保障范围，涵盖更多药品和耗材，甚至放开药品限制；引入更多增值服务，比如转诊、康复和护理服务，以应对医院的控费和缩短住院时间的问题。
例如，某些医疗险产品已在 2023 年版本中加入一般门诊的保障，虽然设有免赔额，但随着未来门诊项目的增加，这一保障会变得更有实用价值。同时，外购药保障也会不断扩展，价格可能会上升。精算师预测，无社保版本的百万医疗险价格可能会随之上调。
如果你不想等待产品升级，也可以考虑提前“升级”自己现有的保障方案。比如，选择支持特需部报销的医疗险，基本不受 DRG 的影响，药品和治疗方式也更加丰富。例如，尊享 e 生 2024 可以选择附加特需医疗，每年只需多花 90 元，就能在重疾住院时获得 VIP 或国际部的全额报销，绕过普通部的限制；又如，类似 MSH 欣享人生 2023 这类中高端产品，不仅提供更高的保额，还能覆盖私立医院和特需部的治疗，报销范围更广，免赔额较低，确保获得更优质的医疗体验。
五、总结思考
医保资金的可持续性关系到我们的健康保障。DRG 制度的推出，虽带来一些阵痛，但其核心目的是让医保资金用得更科学、更稳定。不可避免的，医改会让某些患者的治疗路径变得更复杂，但长远来看，有助于提升整个医疗体系的效率和质量。作为普通参保者，我们需要理解医改的背景，合理安排自己的保障策略，将医保和商业医疗险相结合，打造更全面、实用的保障体系。未来，预先做一些升级，比如选择高端医疗险或结合特需服务，也许能帮你更好地应对医改带来的变化，确保在关键时刻，依然能得到优质的医疗保障。
